Adolesc. Latinoam. v.3 n.2 Porto Alegre nov. 2002

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Resumo
Durante a adolescência os jovens são tomados por intensos sentimentos, passam por mudanças significativas e assumem novos comportamentos. Entretanto, se apresentam uma constelação de sintomas de desatenção e impulsividade que causam prejuízo, esses não podem ser vistos como normais ou temporários, devendo ser avaliados clinicamente. O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade é uma entidade clínica com início primeiramente na infância, mas que pode ser reconhecido durante a adolescência. Esse transtorno pode continuar durante a idade adulta, provocando crescente prejuízo acadêmico, emocional e familiar. Portanto, o diagnóstico e o tratamento adequado são fundamentais.
Unitermos: Adoles Latinoam 2002; 3 (2) déficit de atenção e Hiperatividade na Adolescência como sinal de patologia

Sumario
En el periodo de adolescencia los jovenes sufren sentimientos muy intensos, además de modificaciones físicas y en la conducta. Todavia si la desatención y la impulsividad empiezan a ocasionar problemas no pueden ser considerados normales o temporarios necesitadose avalialos clinicamente. El transtorno del déficit de atención y hiperactividad és uns entidad clínica que se inicia en la infancia y que puede ser reconocida durante la adolescencia. Este transtorno puede seguirse a la vida adulta produciendo poco redimiento academico , problemas emocionales y familiares. Por lo tanto és necesario el diagnostico y el tratamiento apropiados.
Palabras clave:Adolesc Latinoam 2002; 3 (2) deficit de atencion y hiperactividad como señal de patologia

Introdução

A adolescência é uma etapa do ciclo vital caracterizada por intensas transformações físicas e emocionais. O adolescente, saindo da puberdade, depara-se com um novo corpo, com novas pulsões e novas exigências da realidade externa, o que faz com que mergulhe em um profundo processo de revisão de seu mundo interno. O jovem sadio volta-se para si mesmo, realizando uma revisão radical das suas relações com seus objetos internos, abandonando seu corpo, sua identidade e seus pais infantis e alcançando uma identidade adulta estável, tarefa fundamental dessa etapa da vida.^1-3 O recolhimento ao mundo interno expressa-se através dos devaneios, dos momentos de isolamento no quarto ouvindo música, dos sentimentos de irrealidade, dos diários, das longas conversas com os amigos.²

Esse intenso processo de transformação é acompanhado por uma instabilidade emocional, caracterizada por mudanças abruptas de comportamentos e sentimentos, alternando períodos de euforia, de audácia, agitação e urgência, com momentos de introversão, de timidez, desinteresse e apatia. Concomitantemente, há conflitos afetivos, intelectualizações, ascetismos e condutas sexuais dirigidas para o heteroerotismo e até para a homossexualidade ocasional.¹ A desorganização emocional dos adolescentes e a intensidade com que os sentimentos os invadem é, em certa medida, esperada, sendo o conjunto de sentimentos, manifestações comportamentais e conflitos internos que enfrentam nesse momento denominado de "síndrome normal da adolescência".¹ Reconhecer, portanto, anormalidades nessa etapa do ciclo vital é uma árdua tarefa que exige dos profissionais de saúde mental que os atendem recursos pessoais consolidados e uma formação acadêmica consistente.

Conceito

O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é um transtorno mental que consiste em um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade mais freqüente e grave do que aquele observado em indivíduos em nível equivalente de desenvolvimento.⁴ Freqüentemente os profissionais que lidam com adolescentes relacionam o TDAH com uma patologia apenas de crianças pré-escolares e escolares, ignorando que esse transtorno pode continuar na adolescência⁵ e na idade adulta,^6-10 provocando um prejuízo significativo no funcionamento global dessas pessoas.^6,7

Durante o crescimento parece haver um "amadurecimento" parcial de vias neuronais envolvidas no TDAH, podendo haver uma diminuição do número de sintomas na adolescência e na idade adulta que, no entanto, persistem causando prejuízo.¹¹

Prevalência

As pesquisas transversais demonstram uma prevalência do TDAH na adolescência entre 0,5 a 18%, que varia de acordo com as características dos estudos, como fonte de informação, critérios diagnósticos utilizados, tipo de amostra e idade dos sujeitos pesquisados.¹² Em nosso meio, um estudo realizado por Rohde¹³ et al. com 1013 jovens entre 12 e 14 anos de idade mostrou uma prevalência estimada de 5,8% (3,2 – 10,6%). Os estudos de coorte que seguiram crianças com TDAH mostram uma persistência do diagnóstico em até cerca de 70% dos casos na adolescência inicial a intermediária.^14-17 A proporção entre adolescentes masculinos e femininos observada em Porto Alegre foi de aproximadamente 1:1 (47.8 %:52.2 %).¹³ Há relatos internacionais de uma proporção de até 4:1.¹⁸

Processo Diagnóstico

A apresentação clínica do TDAH altera-se de acordo com o estágio do desenvolvimento da pessoa, parecendo haver uma diminuição dos sintomas de hiperatividade na adolescência e restando, de forma mais acentuada, os sintomas de desatenção e de impulsividade.¹⁹ O diagnóstico do TDAH é estabelecido através de uma avaliação clínica cuidadosa, valendo-se de critérios claros e bem definidos, provenientes de sistemas classificatórios como o DSM-IV-TR ou a CID-10. Não existem características físicas, marcadores laboratoriais ou exames de imagem que comprovem o diagnóstico. O diagnóstico de TDAH, de acordo com os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR⁴ (Tabela 1), é sugerido quando a criança/adolescente apresenta no mínimo seis sintomas de desatenção e/ou seis sintomas de hiperatividade/impulsividade. Assim, o TDAH pode ser do tipo combinado, se são satisfeitos critérios para desatenção e para hiperatividade-impulsividade; do tipo predominantemente desatento, se são satisfeitos critérios apenas para desatenção; do tipo predominantemente hiperativo/impulsivo, se são satisfeitos critérios apenas para hiperatividade/impulsividade.⁴

Para que seja estabelecido o diagnóstico, os sintomas devem causar comprometimento em dois ou mais contextos diferentes e alguns dos sintomas causadores de prejuízo devem estar presentes antes dos 7 anos de idade, embora esse último critério tenha sido questionado em pesquisas de campo recentes.⁴ Portanto, o clínico deve investigar os sintomas de TDAH com o paciente, com seus pais e professores, tendo em mente que as crianças/adolescentes tendem a amenizar sintomas psiquiátricos de externalização, apresentando baixa concordância teste-reteste para os sintomas de TDAH.²⁰ Os pais parecem ser bons informantes para os sintomas do transtorno.^20,21 De qualquer forma, o diagnóstico de TDAH deve ser estabelecido a partir da coleta de dados através de diferentes formas e a partir de vários informantes.^22,23

Vale lembrar, entretanto, que alguns estudos têm sugerido que o limiar de seis sintomas possa ser rebaixado para, talvez, cinco ou menos sintomas em adolescentes e adultos, visto que estes podem continuar com um grau significativo de prejuízo no seu funcionamento global, mesmo com menos de seis sintomas de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade, como já mencionado.¹¹ Portanto, é importante não se restringir tanto ao número de sintomas no diagnóstico de adolescentes, mas sim ao grau de prejuízo que esses acarretam. O nível de prejuízo deve ser sempre avaliado a partir das potencialidades do adolescente e do grau de esforço necessário para a manutenção do ajustamento.¹²

Tendo em vista que fatores culturais podem modular as manifestações clínicas de transtornos do comportamento, é fundamental avaliar a aplicabilidade dos sintomas definidos pela Associação Americana de Psiquiatria, através do sistema classificatório DSM-IV, para o nosso meio cultural.²⁴ Nesse sentido, em estudo com 990 adolescentes demonstrou-se a validade do constructo bidimensional (desatenção e hiperatividade/impulsividade) do TDAH para os jovens inseridos na nossa cultura.²⁵

É fundamental contextualizar os sintomas na vida do adolescente e discernir se estão relacionados especificamente a desencadeantes psicossociais, como conflitos nos relacionamentos com os pais ou colegas, a sistemas educacionais inadequados, ou mesmo a outros transtornos mentais.²⁶ Particularmente na adolescência, deve-se estar atento para o fato de que os sintomas de desatenção podem ser decorrentes de um episódio depressivo, principalmente se têm início recente e se o jovem não apresenta um histórico de vida de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade. A desatenção pode ser ocasional, decorrente do recolhimento do adolescente ao seu mundo interno, com objetivo elaborativo, como anteriormente discutido. Pode ser ainda reflexo de um comportamento opositor, em que o adolescente não ouve o que os pais falam ou não segue as regras por um desafio à autoridade e não propriamente por uma dificuldade atencional.

Os adolescentes com TDAH freqüentemente buscam relacionamentos e situações em que seu comportamento é visto como normal ou esperado, ou ainda sua família e amigos se adaptam ao seu comportamento inconsistente, atenuando o prejuízo causado pelos sintomas. Situações de ausência de prejuízo no ambiente familiar podem ocorrer quando os membros dessa, além do adolescente, são hiperativos e/ou desatentos, já que há uma clara contribuição genética para o desenvolvimento desse transtorno,^27-28 estando o seu comportamento adaptado ao de seus pais ou irmãos. Em adolescentes com capacidades cognitivas elevadas, que compensam o prejuízo escolar causado pelos sintomas de hiperatividade e/ou de desatenção, esse pode ser evidenciado apenas tardiamente, quando as exigências acadêmicas aumentam.

Comorbidades

A presença de comorbidades psiquiátricas complica o processo diagnóstico, com significativo impacto na história natural, no prognóstico e no manejo das doenças.¹⁵ A comorbidade com transtornos disruptivos do comportamento (transtorno de conduta e transtorno opositor desafiante) é extremamente alta, em torno de 30 a 50%,²⁶ tendo sido encontrada prevalência de 47.8% de transtornos disruptivos entre adolescentes com TDAH no nosso meio.¹³ A depressão está presente em 15 a 20% dos adolescentes com TDAH; transtornos de ansiedade, em 25% e transtornos da aprendizagem, em 10 a 25% dos pacientes com essa patologia.¹²

Os adolescentes com TDAH estão em risco aumentado de baixa auto-estima, de relações difíceis com os colegas, de conflitos com seus pais, de delinqüência e de uso de drogas lícitas ou ilícitas.^{12, 29} Ao longo do desenvolvimento, o TDAH está associado a um risco grande de desempenho escolar deficiente, repetências, expulsões e suspensões escolares, relações conflituosas com familiares e colegas, desenvolvimento de ansiedade, depressão, baixa auto-estima, problemas de conduta e delinqüência, experimentação e abuso de drogas precocemente, acidentes de carro e multas por excesso de velocidade, assim como de dificuldades de relacionamento durante a vida adulta, no casamento e no trabalho.^29-32 Entretanto, parte dessa evolução pode estar associada à comorbidade com transtorno de conduta, podendo não ser conseqüência apenas do TDAH. ³³

Etiologia

O estudo da etiologia do TDAH e a identificação dos possíveis genes de suscetibilidade poderão ser fundamentais para o tratamento e prevenção desse transtorno no futuro (para uma revisão ampla sobre o tema, veja Roman²⁸ et al.). Apesar do grande número de estudos já realizados, as causas precisas do TDAH ainda não são conhecidas. Entretanto, a influência de fatores genéticos e ambientais no seu desenvolvimento é amplamente aceita na literatura. Embora a contribuição genética seja substancial, é improvável que exista "o gene do TDAH".²⁸ Acredita-se que vários genes de pequeno efeito sejam responsáveis por uma vulnerabilidade (ou suscetibilidade) genética ao transtorno, que se soma a diferentes agentes ambientais. Desta forma, o surgimento e a evolução do TDAH em um indivíduo parece depender dos genes de suscetibilidade que estão agindo, de quanto cada um deles contribui para a doença (ou seja, qual o tamanho do efeito de cada um) e da interação destes genes entre si e com o ambiente.^{27, 28}

A contribuição de fatores genéticos na etiologia do TDAH é fortemente sugerida pelos estudos genéticos clássicos.²⁷ Estudos com famílias mostraram que este transtorno apresenta uma forte recorrência familiar. O risco para esta doença é de 2 a 8 vezes maior nos pais das crianças afetadas do que na população em geral. Estudos com gêmeos, com adotados e estudos de análise de segregação complexa sugerem a importância da contribuição genética, evidenciando uma prevalência três vezes maior do TDAH entre pais biológicos do que entre pais adotivos de crianças com esse transtorno.^28,34

O sistema dopaminérgico vem sendo o foco da maioria dos estudos moleculares com o TDAH, embora existam evidências de que genes do sistema noradrenérgico também estejam envolvidos na etiologia desse transtorno. Os resultados permanecem contraditórios e nenhum gene, até o momento, pode ser considerado como necessário ou suficiente para o desenvolvimento do TDAH.²⁸

Tratamento

O tratamento do TDAH envolve uma abordagem múltipla, englobando intervenções psicossociais e psicofarmacológicas.³⁵

O primeiro passo deve ser educacional, através de informações claras e precisas à família a respeito do transtorno. Muitas vezes é necessário um programa de treinamento para os pais a fim de que aprendam a manejar os sintomas dos filhos e a atender suas necessidades [vide Rohde & Benczik³⁶ (1999)]. Na escola, os professores devem ser orientados para a necessidade de o máximo possível de atendimento individualizado ao aluno com TDAH, de uma sala de aula bem estruturada, com tarefas curtas e explicadas passo a passo. O aluno deve ser colocado na primeira fila da sala de aula, próximo à professora e longe da janela, ou seja, em local onde ele tenha menor probabilidade de distrair-se. Pode ser necessário reforço de conteúdo em determinadas disciplinas ou acompanhamento psicopedagógico centrado na forma do aprendizado.²⁶

A psicoterapia individual de apoio ou de orientação analítica pode ser indicada para a abordagem das comorbidades (como transtornos de humor, de ansiedade), para a abordagem de sintomas que comumente acompanham o TDAH (como baixa auto-estima, dificuldade de controle de impulsos e capacidades sociais pobres), ou ainda para restabelecer vínculos familiares enfraquecidos pelo comportamento do adolescente.²⁶ A modalidade psicoterápica com maior número de evidências de eficácia para os sintomas centrais do transtorno e para o manejo de sintomas comportamentais comumente associados é a cognitivo–comportamental, especialmente os tratamentos comportamentais.¹⁹ No entanto, evidências recentes demonstram claramente uma eficácia superior da medicação nos sintomas centrais do transtorno quando comparada a abordagem psicoterápica e ao tratamento comunitário. A abordagem combinada (medicação + abordagem psicoterápica comportamental com as crianças e orientação para os pais e professores) não resultou em eficácia superior sobre os sintomas centrais do transtorno quando comparada à abordagem apenas medicamentosa.³⁷ A interpretação mais cautelosa desses dados seria a de que o tratamento medicamentoso adequado é fundamental para um manejo bem sucedido do TDAH.²⁶ É importante salientar que os resultados acima mencionados foram obtidos com uma amostra de crianças, sendo necessária a replicação desses achados em adolescentes.

Em relação às intervenções psicofarmacológicas, serão discutidos apenas os aspectos gerais. Para uma revisão mais aprofundada do tema, sugerimos a revisão de Spencer³⁸ et al. (1996). Os estimulantes são o grupo de medicações de primeira escolha para o TDAH. Existem mais de 150 estudos controlados, bem conduzidos metodologicamente, demonstrando a eficácia destes fármacos.³⁸ No entanto, a grande maioria desses estudos enfocou meninos em idade escolar, embora Smith³⁹ et al. (1998) tenham demonstrado uma efetividade semelhante para crianças e adolescentes. Do mesmo modo, Sharp⁴⁰ et al. (1999) encontraram resposta similar aos estimulantes em meninas com diagnóstico de TDAH.

No Brasil, o único estimulante encontrado no mercado é o metilfenidato. A dose terapêutica normalmente se situa na faixa entre 20 a 60 mg/dia (0,3 a 1mg/kg/dia).Como a meia-vida do metilfenidato é curta, geralmente utiliza-se o esquema de administração de duas doses por dia, uma de manhã e outra ao meio dia.²⁶ Cerca de 70% dos pacientes com TDAH respondem adequadamente aos estimulantes e os toleram bem.³⁸ Essa medicação parece ser a primeira escolha nos casos de TDAH "puro" (sem comorbidades) e em pacientes que também tenham diagnósticos de transtornos disruptivos, depressivos, de ansiedade, da aprendizagem e retardo mental leve.^41-43 Estudos mais recentes indicam que o uso de metilfenidato parece não alterar significativamente o crescimento⁴⁴ e, em adolescentes com TDAH que o utilizam, há menor prevalência de uso abusivo e dependência a drogas do que em adolescente com TDAH que não utilizam essa medicação.⁴⁵ Em relação à manutenção do tratamento, não existe consenso sobre as indicações para os chamados "feriados terapêuticos" (fins de semana sem a medicação) ou para a suspensão da medicação durante as férias escolares. A pausa no uso de metilfenidato nos finais de semana talvez possa ter indicação nos adolescentes em que o controle do uso de álcool ou de outras drogas ilícitas é difícil nesse período ou naqueles em que os sintomas causam prejuízos mais intensos apenas na escola. A indicação para a suspensão da medicação nas férias pode se dar quando há melhora importante da sintomatologia ou quando o paciente apresenta um período de cerca de um ano assintomático. Suspende-se então a medicação para a avaliação da necessidade de continuidade ou não do seu uso.²⁶

Antidepressivos tricíclicos (ADT) e outras medicações, principalmente a bupropiona, também têm sido apontados como eficazes para o tratamento do TDAH.²⁶ A maioria dos estudos com ADT restringe-se a crianças em idade escolar.³⁵ Clinicamente, os ADT são indicados nos casos em que não há resposta aos estimulantes ou na presença de comorbidade com transtornos de tique ou enurese.⁴¹ A dosagem adequada de imipramina situa-se na faixa entre 2 a 5 mg/kg/dia. Como há relatos de morte súbita com o uso de desimipramina em crianças pré-púberes, deve ser solicitado eletrocardiograma antes e durante o uso de ADT.⁴⁶

Recentemente, um estudo de meta-análise sobre uso da clonidina no TDAH encontrou um efeito positivo sobre os sintomas, com efetividade comparável a dos ADT.⁴⁷ Na prática clínica, no entanto, ela tem sido associada aos estimulantes, principalmente nos pacientes em que esses provocam alterações do sono ou rebote sintomatológico no final do dia.²⁶

Conclusão

Nas últimas décadas foram desenvolvidos inúmeros estudos epidemiológicos, clínicos e genéticos enfocando o TDAH, sendo hoje, de acordo com a Associação Médica Americana, "um transtorno extremamente bem pesquisado, com validade superior à maioria dos transtornos mentais e até mesmo em relação a muitas condições médicas."⁴⁸ Portanto, os pais devem estar atentos a comportamentos dos adolescentes sinalizadores do transtorno e os profissionais de saúde mental têm o dever de diagnosticar e tratar tal patologia o mais precocemente possível, evitando seqüelas no desenvolvimento dos pacientes.

ABSTRACT
During adolescence youths are taken by intense feelings, experience significative changes and assume new behaviors. However, when a constellation of inattentive and/or impulsive symptoms promote impairment, they cannot be considered as normal or temporary; they must be evaluated clinically. Attention-deficit/hyperactivity disorder is a clinical entity that begins during childhood, but can be recognized during adolescence. This disorder can continue into adulthood, being associated with increasing academic, emotional and familial impairment. Therefore, adequate diagnosis and treatment are of the uppermost importance.
Key words: Adolesc Latinoam 2002: 3 (2) : Attention deficit and Hiperactivity adolescence abnormality

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^* Médico formado pela UFRGS. Assistente de Pesquisa do Programa de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (PRODAH), Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência, Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

^** Bolsistas de Iniciação Científica pelo CNPq ou FAPERGS. Assistentes de Pesquisa do Programa de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (PRODAH), Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência, Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

^*** Psiquiatra da Infância e Adolescência. Doutor em Medicina: Clínica Médica, UFRGS. Professor do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal – UFRGS. Coordenador do Programa de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (PRODAH), Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência, Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Correspondência: Dr. Luis Augusto Rohde. Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência, Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Rua Ramiro Barcelos, 2350. Porto Alegre - RS, Brasil. CEP 90035-003. Email: lrohde@terra.com.br