Adolesc. Latinoam. v.3 n.2 Porto Alegre nov. 2002

Como citar este artículo

Aspectos éticos da relação médico-paciente adolescente *

O médico envolvido na atenção aos adolescentes precisa interessar-se pela específica dimensão ética inerente à relação médico-paciente (adolescente).

É claro que o paciente adolescente se constitui numa abstração, porque há grandes diferenças individuais baseadas na idade, no estágio de desenvolvimento, de acordo com os critérios de Tanner, da classe social, da orígem étnica, do estado de saúde etc.

Segundo com Blos, todos passam pela mesma experiência descrita como o segundo período de individuação ⁽¹⁾ "o adolescente se sente pressionado a separar-se da família de origem ligando-se a outra, diferente da que conhece. Para assumir a função procriativa adulta precisa cortar os íntimos laços que o unem à família nuclear de origem e envolver-se com uma família de outro sangue " ⁽²⁾. Mesmo estando de acordo com o que foi descrito, prefiro caraterizar esse segundo período de individuação como uma troca de funções: a de ser nutrido para a de prover nutrição. Ao que Kohlberg agregou a vital tarefa de revisar e estabelecer o seu próprio sistema de valores ⁽³⁾. É neste contexto que os adolescentes se tornam pacientes por sua própria iniciativa ou são trazidos por amigos ou familiares . Compreendê-los e tentar decifrar seus dilemas morais costuma ser uma tarefa bastante difícil.

O médico também é uma abstração, pode ser o ginecologista, o obstetra, o médico a família, o pediatra, o consultor. Independentemente de sua especialidade, todos os médicos compartilham da obrigação de beneficiar seus pacientes. Apesar de tal obrigação ser motivo de controvérsia, quando é assumida abrange o oferecimento de "perícia técnica" e "atenção médica compreensiva". É importante reconhecer-se que se trata de uma obrigação adicional e sutil do médico para com o seu paciente adolescente. Consiste em transcender (ir mais além) do modelo profissional e converter-se num modelo de ser humano. (humanismo).

De que forma isto pode ser feito: Avaliando como o adolescente cumpre com suas tarefas evolutivas. Para isto os médicos precisam saber verificar se o paciente está apto a exercer o auto-cuidado. Também precisam passar pelo mesmo processo de mudança que os pais dos adolescentes, isto é, saber adaptar-se às modificações de comportamento dos filhos em crescimento.

Considerando a dimensão ética desta relação, ilustrarei compartilhando algumas situações casuais num dia de atendimento no ambulatório e na sala de internação de nosso Hospital.

Caso 1 - Consultório externo - Maria, 16 anos, recebe o diagnóstico de gravidez intra-uterina. Tanto ela como o namorado são alunos excepcionais de uma escola secundária. Maria é filha única de uma mãe divorciada e a gravidez resultou de sua primeira relação sexual. Ela está ansiosa e desesperada. Considera a possibilidade de solicitar um aborto ilegal, mas está preocupada pelo medo do castigo, por suas convicções religiosas e pela probabilidade de ter dor. Sua maior ansiedade, entretanto, é pensar em como a mãe reagirá ao receber a notícia. Pede então um conselho à sua médica.

Caso 2 - Ocorre na sala de internação - Alícia, 18 anos, sofre seu segundo episódio de doença inflamatória pélvica. Recebe analgésicos e antibióticos por via endovenosa, mas não melhora. Segue dolorida, isolada e hostil, confrontando-se com médicos e enfermeiras " por não curá-la, como da vez anterior."

O médico responsável por sua atenção faz uma revisão do caso e descobre que a paciente tinha razão, o intervalo entre as doses de antibiótico tinha sido inadequada e lamentavelmente nos pacientes da sala, na mesma ocasião, havia ocorrido o mesmo grande erro. O médico perguntou-se se seria suficiente corrigir o erro ou se deveria dar uma explicação a Alícia.

Quando os dilemas éticos se tornam mais dolorosos ou ameaçadores, o conhecimento da teoria ética pode ser útil, por exemplo, oferecendo condições para que eles mesmo possam esclarecer suas dúvidas morais. Às vezes, é preciso saber avaliar se a indagação foi adequada. O médico também pode ajudar o paciente a meditar sobre um conflito, pensar e escolher entre as possíveis alternativas. É portanto através do trabalho conjunto com nossos pacientes, por nossa habilidade e persistência na atenção aos problemas éticos, pelo clima segurança que criamos em nossos consultórios, pela categórica informação de que estamos dispostos a assumir e colocar nossa posição em relação aos seus dilemas, que podemos contribuir para o desenvolvimento moral de nossos pacientes. Para muitos adolescentes as conversas com seu médico podem significar um passo importante no sentido de sua autonomia e serem considerados pela primeira vez como indivíduos responsáveis. ⁽⁸⁾

Mesmo assim, mais importante que o ato de aconselhar e de esclarecer os valores é o exemplo do profissional: o médico como modelo de conduta. Voltando aos exemplos anteriores, analisemos sua dimensão ética.

Caso 1 - Maria deve tomar uma decisão. A gravidez não desejada é uma situação muito freqüente na relação médico-paciente: faz-se necessário ocupar-se com matéria "de grande peso ético". Freqüentemente vem-nos consciênia de que não devemos emitir opiniões. Isto da orígem a muitas perguntas: o que significa não emitir opiniões ? qual é a reponsabilidade do adolescente ? Qual é a obrigação do médico. É importante remarcar a consulta, porque não dar opinião não significa, necessariamente, abandonar os valores pessoais, nem ficar cegos ante os aspectos éticos, nem que se deve psicanalisar o ético como uma entidade "mas que não é mais que ... " O fato de não emitir opiniões indica , simplesmente que devemos manter uma atitude muito distante e objetiva para não impor os nossos próprios valores ao paciente.

Em reposta ao pedido de ajuda de Maria, sua médica sugeriu que continuasse com suas perguntas. Assim a paciente verbalizou: Há algo que sou obrigada a    fazer ? Como me sinto a respeito do assunto ? Como me sentirei dentro de dez anos? Que tipo de pessoa serei depois de minha decisão ? Maria deu-se conta de que não se tratava de uma resposta fácil. Ai ela entrou no terreno das razões morais.

Sem saber ela retomou os passos dos conseqüencialistas, dos deontologistas, dos partidários da ética de autorealização, baseando sua decisão final primordialmente na ética de relação. Neste processo Maria comparou suas razões com sua intuição moral e tomou a decisão.

No caso 2 é o médico que tem de tomar a decisão. Deve confrontar-se com seus pensamentos para verificar se estão corretos. Na sua reflexão os temas que surgiram relacionavam-se com sua obrigação para com o paciente, as conseqüências de sua ação e o que seria melhor para ela. O médico achou que omitir a informação seria continuar um engano e implicaria num falta de respeito a Alicia (argumento deontológico). Também pensou sobre a perda de confiança de Alicia em seu tratamento, que poderia resultar na raiz do descobrimento da verdade. Comparou com a perda de confiança nos médicos em geral, de dar ciência a Alicia que se havia ocultado a informação (argumento conseqüencialista). O médico decidiu desculpar-se e relatar o que se havia passado, porque isso era o que considerava integridade profissional (auto-realização), e que com certeza, isso devia incluir e compartilhar o verdadeiro motivo pelo qual não havia melhorado.

O que constitui a dimensão ética ? Nesses casos, como em várias outras situações há que escolher um determinado tipo de conduta. O impacto sobre outras pessoas e sobre a própria vida tinha muita importância. As decisões foram tomadas depois de se pensar profundamente sobre as alternativas e conseqüências e depois de explorar princípios, valores e lealdades.

Estes são momentos valiosos, pelo fato que com a conclusão de cada processo, tanto o médico como seu paciente vivenciam uma nova profundidade em sua interação. Assim, apesar do cinismo atribuído aos novos tempos, apesar das grandes mudanças na sociedade atual e do crescente relativismo cultural, a reflexão ética oferece-nos a todos um marco de referência, um guia que nos pode ajudar a eleger entre as alternativas morais em competição.

A grande satisfação na atenção aos adolescentes é ter a oportunidade de verificar como o centro da relação médico-paciente adolescente reflete o respeito à verdade como um valor definivel, a fé no jogo livre da inteligência crítica, o respeito ao valor básico, a igualdade e a dignidade de cada indivíduo, o reconhecimento do direito de autodeterminação e o valor e a necessidade do esforço cooperativo para o bem comum^{. (9)}

Uma vez que se disse tudo o que aprendemos e o que ensinamos, o maior significado é ser útil aos outros.

Bibliografia

1. Blos P. On adolescence: a psychoanalytic interpretation. New York, Macmillan Co.,1962.

2. Committee on Adolescence, Group for the Advance of Psychiatry: Normal adolescence. The Scribner Library, 1968.

3. Kohlberg L: The adolescent as a philosopher: Daedalus. Am Acad Arts Sciences, Boston, Massachusetts, Fall 1971.

4. Szasz T, Hollender M: A contribution to the philosophy of medicine. Arch Intern Med 97:55, 1956.

5. Beauchamp TL, Childress J: Principles of biomedical ethics. Oxford University Press, 5th Edition, 2001.

6. Gilligan CA. In a different voice: Pshychological theory and women’s development. Cambridge MA: Harvard University Press, 1982.

7. Cassidy RC, Fleischman AR: Pediatric ethics. from principles to practice. Harwood Academic Publishers, 1996.

8. Silber TJ: Ethical issues in the treatment of children and adolescents. CB Slack. 1983.

9. Nye I: Values, family and a changing society. J Marriage Family 22:241, 1967.

* Conferência do Dr Tomás José Silber ao aceitar o "Adele Hoffman Award" oferecido pela Academia Americana de Pediatria - 21 de outubro de 2002

** Director, Adolescent Medicine Fellowship. Children's National Medical Center. Washington DC. Profesor de pediatría, de medicina preventiva, de ciencias de la salud e internacional de Salud Pública. George Washington University. Washington DC